抑郁性神經(jīng)癥

 

定義和概述

　　抑郁性神經(jīng)癥又稱神經(jīng)癥性抑郁，是由社會心理因素引起的一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有治療要求，但無明顯的運(yùn)動性抑制或精神病情癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。是一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。患者有治療要求，而無明顯的運(yùn)動性抑郁或精神病性癥狀，生活能力不受嚴(yán)重影響。本癥國際上通稱為“心境惡劣”。

　　據(jù)全國12地區(qū)神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病的患病率為3.1‰。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)精神科報告抑郁性神經(jīng)癥患者占精神科門診患者的21.2％，占神經(jīng)癥的70.6％。對某縣醫(yī)院門診的調(diào)查報告占神經(jīng)癥的27.8％，提示本病患病率較高。女性多見。

　　抑郁性神經(jīng)癥在西方國家中比較多見，這可能由于西方國家居民發(fā)現(xiàn)心情抑郁時就會找心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生請求診治。另一方面，許多西方學(xué)者，特別是美國，對有神經(jīng)癥的癥狀伴有抑郁情緒，認(rèn)為就可下抑郁性神經(jīng)癥的診斷。

病因和發(fā)病機(jī)理

　　1.遺傳起較重要作用。

　　家族史中患情感性障礙者比例較高，而且有其他心理疾病或不良心理衛(wèi)生問題的人也較多，約占30%。例如，神經(jīng)癥、人格障礙、酒精中毒、自殺等問題。

　　2.不良心理社會問題。

　　絕大多數(shù)患者可在起病時查到此類誘因，可視為誘發(fā)因素。

　　3.心理缺陷的致病基礎(chǔ)。

　　本癥患者存在人格缺陷問題。其突出的特征是自我評價低、缺乏自信、有較強(qiáng)的自卑感；遇到挫折困難容易悲觀失望，采取聽天由命、退避三舍的應(yīng)付策略；有依賴性和被動性，膽小怕事、軟弱、敏感等。許多病人經(jīng)過治療，雖然抑郁癥狀緩解，但上述人格特征依然存在，說明并非疾病癥狀或其后果。缺乏親密朋友和適當(dāng)?shù)纳鐣�支持，對本病的發(fā)生和發(fā)展亦有一定關(guān)系。

致病因素

　　1.心理社會因素

　　本病常由心理社會因素所誘發(fā)，如夫妻爭吵、離異、親人分別意外的傷殘、工作困難、人際關(guān)系緊張等，以及嚴(yán)重的軀體疾病等因素，使患者擔(dān)心、焦慮，以致發(fā)生抑郁、苦悶、沮喪。在正常人經(jīng)過疏導(dǎo)，此種壓抑的情緒歷時短暫即消失。但抑郁性神經(jīng)癥患者抑郁維持時間較久，尤其抑郁人格障礙者更是如此。故抑郁性神經(jīng)癥患者病程緩慢遷延。有性格障礙者，其特征為情緒低落，寡言少語，喜歡沉思，精力不足，凡事均看得悲觀，回憶過去遣責(zé)自己，展望未來缺乏信心，面對現(xiàn)實(shí)困難重重。這些人明顯缺乏自信，有自睪感。

　　2.生物化學(xué)的改變

　　在抑郁性神經(jīng)癥很少證明有生物化學(xué)的改變。如腦內(nèi)去甲腎上腺素或5-羥色胺水平下降等。但由于抑郁性神經(jīng)癥仍能為抗抑郁治療而改善。故抗抑郁劑治療抑郁性神經(jīng)癥患者機(jī)理，也有待探討。

 

疾病類型

　　 情緒障礙：

　　患者心境不良，情緒消沉，或焦慮、煩躁、坐立不安；對日常活動喪失興趣，喪失愉快感，整日愁眉苦臉，憂心忡忡；精力減退，常常感到持續(xù)性疲乏；認(rèn)為活著沒有意思，嚴(yán)重者感到絕望無助，生不如死，度日如年，大部分患者有著結(jié)束自己生命的意念，有的曾說過“要不是因?yàn)楦改浮⑵迌海�早已了卻此生”。其中也確有付諸行動，造成不良后果的，手段也很殘忍。

　　思維緩慢及自我評價降低：

　　表現(xiàn)思考能力下降，患者常常感到思維變慢了，腦子不好使了，各方面能力都下降了，常常自疚自責(zé)，自我評價過低，明明學(xué)習(xí)工作很好，卻對自己事事不滿意，將自己過去的一些小錯誤、小毛病都說成是滔天大罪，甚至認(rèn)為自己罪該萬死，是導(dǎo)致自殺、自殘的主要因素。

　　精神運(yùn)動遲緩：

　　患者精神運(yùn)動明顯抑制，聯(lián)想困難，言語減少，語音低沉，行動緩慢。有時閉門獨(dú)處，淡漠親情，無力學(xué)習(xí)、工作，不能料理家務(wù)，嚴(yán)重者不語、不動、不吃、不喝。

　　其他癥狀：

　　患者常常出現(xiàn)食欲、性欲明顯減退，明顯消瘦，體重減輕；失眠嚴(yán)重，多數(shù)入睡困難，惡夢易醒，早醒，醒后無法入睡，抑郁癥常表現(xiàn)晨重夜輕的規(guī)律。

　　伴隨癥狀：

　　情緒反應(yīng)不僅表現(xiàn)在心境上，而且總是伴有機(jī)體的某些變化，如口干、便秘、消化不良、胃腸功能減弱，或全身不定部位的疼痛，有時因軀體癥狀突出而掩蓋了抑郁癥狀，造成一時誤診。

　　抑郁癥的癥狀因人而異，根據(jù)臨床嚴(yán)重程度可有輕度、中度、重度抑郁不等。在我國，許多抑郁癥患者諱疾忌醫(yī)，出現(xiàn)了癥狀而不到專科醫(yī)院就診，以致貽誤了治療，釀成苦果。因此，出現(xiàn)上述癥狀持續(xù)不能緩解的人，應(yīng)立即到專科醫(yī)院就診，明確診斷及時治療，早日康復(fù)，重歸社會。
臨床表現(xiàn)

　　1.呈情緒低落狀態(tài)。

　　本病在外表上不一定有明顯的異常表現(xiàn)，也無抑郁癥那樣悲痛欲絕、消極憂愁的癥狀。多數(shù)患者不經(jīng)細(xì)致檢查，無法看出有什么問題。但是患者絕大多數(shù)皆有持久性情緒低落和不愉快的內(nèi)心體驗(yàn)。多數(shù)病人訴述自己大部分時間的情緒是低落的，高興不起來。自覺心情壓抑、沮喪、憂愁、苦悶、悲痛、無精打采。對日常活動（工作、學(xué)習(xí)、生活、家務(wù)、業(yè)余愛好和娛樂活動等）缺乏興趣和活力。對周圍環(huán)境冷淡，缺乏積極社交活動的情趣。但是患者并非整天處于情緒低落狀態(tài)，在日常生活中可以表露出正常人喜怒哀樂的情緒變化，但是總的心理傾向是孤獨(dú)、空虛、憂郁和悲傷。多數(shù)病人用"抑郁寡歡"、"沉悶空虛"、"凄涼失望"、"孤獨(dú)無生活樂趣"等詞匯描述自己的內(nèi)心體驗(yàn)。不少人表現(xiàn)出"內(nèi)苦外樂"的矛盾情緒狀態(tài)，使他人看不到其真實(shí)的心理狀態(tài)（也稱微笑型抑郁癥）。哭泣是常見的癥狀表現(xiàn)，一般來說，暗泣多于痛哭流涕。

　　2.認(rèn)知障礙。

　　情感是人心理活動的"染色劑"，人的一切心理行為無不打上情感色彩的"烙印"。因此，情緒低落必然導(dǎo)致認(rèn)識功能的障礙。具體表現(xiàn)為"憂郁性認(rèn)識三聯(lián)征"--對自身、對現(xiàn)在和對未來曲解等認(rèn)識障礙。其特點(diǎn)是自我評價過低，自責(zé)自罪，消沉悲觀，優(yōu)柔寡斷，思維遲鈍，自慚形穢，言行消極，對人生和前途充滿消極情緒，感到生活毫無意義。

　　3.意志行為能力低下。

　　自覺懶散無力，精神不振，反應(yīng)緩慢，對學(xué)習(xí)、工作缺乏信心，效率低下。意志行為退縮，缺乏動力和活力。對日常事務(wù)感到厭倦和無意義，盡量回避社交應(yīng)酬和擔(dān)負(fù)責(zé)任，甚至日常家務(wù)、吃飯、吃藥等最簡單的任務(wù)都難以完成。不愿主動與他人交往，但是被動接觸良好。

　　4.軀體癥狀。

　　表現(xiàn)為全身疲乏，缺乏體力和精力，常有胸悶、心悸、腹部不適、食欲不振、便秘、月經(jīng)不調(diào)、陽痿、性欲減退等。睡眠障礙較為突出，失眠、難以入睡、早醒、多夢等是常見癥狀。不少人伴有疑病觀念和軀體不適癥狀。

　　5.自殺。

　　雖不如抑郁癥嚴(yán)重，但是大多數(shù)患者有消極觀念，聲稱“活著不如死去”。少數(shù)重癥患者有自殺的危險性，必須高度警惕。

　　6.特點(diǎn)

　　抑郁性神經(jīng)癥具有一般神經(jīng)癥的特點(diǎn)，本癥臨床特征就是持續(xù)性的心境惡劣。不少患者是在不良心理社會因素下起病的，這一點(diǎn)與內(nèi)源性抑郁癥在無重要心理因素影響下起病不同。

　　本病表現(xiàn)的抑郁程序較輕，很少發(fā)展到嚴(yán)重程序，但患者描述卻生動具體。如患者常訴心情不暢，消沉，沮喪，看事物猶如戴著一副墨鏡一樣，周圍一片暗淡之感；對工作無興趣，無熱情，缺秒信心，對未來悲觀失望，常感精神不振、疲乏。有些患者有輕生念頭。這種抑郁情緒隨著時間、地點(diǎn)生活會步同而有所改變，波動性大，但大部分時間是抑郁。盡管如此，工作，學(xué)習(xí)和生活無明顯異常，故往往與環(huán)境保持良好接觸，人們常不認(rèn)為是抑郁癥。

診斷鑒別

　　本病表現(xiàn)的抑郁程序較輕，很少發(fā)展到嚴(yán)重程序，但患者描述卻生動具體。如患者常訴心情不暢，消沉，沮喪，看事物猶如戴著一副墨鏡一樣，周圍一片暗淡之感；對工作無興趣，無熱情，缺秒信心，對未來悲觀失望，常感精神不振、疲乏。有些患者有輕生念頭。這種抑郁情緒隨著時間、地點(diǎn)生活會步同而有所改變，波動性大，但大部分時間是抑郁。盡管如此，工作，學(xué)習(xí)和生活無明顯異常，故往往與環(huán)境保持良好接觸，人們常不認(rèn)為是抑郁癥。

　　抑郁癥狀的同時可伴有軀體癥狀如頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀，常不能查出這些疼痛的原因。此外尚有植物神經(jīng)功能障礙，如胃部不適，腹瀉或便秘及失眠等。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)精神科統(tǒng)計約30％的病人伴不同程度的焦慮，12％的患者伴心煩易激惹。約有1/3以上的患者有自責(zé)傾向，3/4的患者感到生活無意義，對前途悲觀，少數(shù)患者曾萌生過自殺念頭。有些患者有疑病性感覺。但無明顯早醒，晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面改變的癥狀。

　　1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.以持久的輕度至中度的抑郁為主要臨床象伴有以下癥狀中至少三項(xiàng)：

　　（1）興趣減退，但未喪失；

　　（2）對前途悲觀失望，但不絕望；

　　（3）自覺疲乏無力，或精神不振；

　　（4）自我評價下降但愿接受鼓勵和贊揚(yáng)；

　　（5）不愿主動與人交往，但被動接觸良好，愿接受同情與支持；

　　（6）有想死的念頭，但又顧慮重重；

　　（7）自覺病情嚴(yán)重難治，但又主動求治，希望能治好。

　　3.無下列各項(xiàng)癥狀的任何一項(xiàng)：

　　（1）明顯的精神運(yùn)動性抑制；

　　（2）早醒和癥狀晝重夜輕；

　　（3）嚴(yán)重的內(nèi)疚或自罪；

　　（4）持續(xù)食欲減退和明顯體重減輕（并非軀體疾病所致）；

　　（5）不止一次的自殺未遂；

　　（6）生活不能自理；

　　（7）幻覺或妄想；

　　（8）自知力嚴(yán)重缺損。

　　4.病程至少2年，全部病程中大部分時間心境低落，如有正常歇期，每次最長不超過兩月。

　　由于抑郁癥狀可在許多疾病中出現(xiàn)，故應(yīng)與下列疾病相鑒別。

　　1.情感性精神障礙抑郁發(fā)作 又稱內(nèi)源性抑郁癥，無明顯心理社會因素而起病，病情較重，常為精神運(yùn)動遲滯；抑郁癥狀時可伴有精神病性癥狀，如妄想、幻覺、自罪自責(zé)；尚有生物學(xué)方面改變，如抑郁情緒常有晝重夜輕的節(jié)律改變，早醒性失眠，非軀體因素所致明顯體重下降；嚴(yán)重的自殺企圖或自殺未遂的歷史及家庭史，既往的雙相發(fā)作史，或3次的單相抑郁發(fā)作史，易與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別。

　　2.神經(jīng)衰弱 有時有抑郁癥狀，但神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)為主要以興奮與易疲乏為特征，抑郁癥狀不是首發(fā)癥狀，而是繼發(fā)性癥狀，很少有興趣減退、輕生觀念、自我評價過低等，抑郁不是持久的情緒低落，易于識別。

　　3.精神分裂癥 常有特殊的思維障礙和常見癥狀如幻覺和妄想，盡管伴有抑郁癥狀，也不難與抑郁性神經(jīng)癥狀相鑒別。

　　4.焦慮癥 常伴抑郁癥狀，鑒別困難，有人甚至稱為焦慮抑郁綜合征。但首先分清誰是原發(fā)癥狀頗為重要。焦慮癥以焦慮癥狀為主。如果有時有急性焦慮發(fā)作，或參考焦慮、抑郁量表的測試結(jié)果，則更易與抑郁性神經(jīng)癥鑒別。
防治措施

　　1.遵循神經(jīng)癥防治原則，以心理治療為主，輔以抗郁劑治療。消除致病的各種不良心理社會因素至關(guān)重要，如正確解決擇業(yè)、進(jìn)步、家庭、工作、戀愛、婚姻等心理矛盾。

　　2.盡量擺脫誘發(fā)本病的環(huán)境因素，必要時調(diào)換工作和生活環(huán)境，放棄過高的人生追求，幫助和指導(dǎo)患者正確地對待現(xiàn)實(shí)生活，保持心理平衡。

　　3.應(yīng)用抗郁藥物。以阿米替林、多慮平為代表的三環(huán)類抗郁劑，是目前臨床頗為常用的抗郁藥物，效果不錯。前者副作用稍多些，但大多數(shù)病人能夠耐受，安全有效。第三代抗郁藥以麥普替林為代表的四環(huán)類抗郁劑，效果確切，副作用很少，深受廣大病員歡迎。但是由于目前藥物價格頗高，一般作為第二線備用藥物。抗郁劑的有效性已為國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐所證實(shí)。抗郁劑臨床治療效果不佳的常見原因是劑量不足和療程不夠長，以及患者因缺乏信心而自行中斷治療。

　　一般用三環(huán)類抗抑郁劑，如阿米替林和多慮平，阿米替林每天50～100mg，多慮平每晚睡前50mg。用藥宜注意因人而異，如劑量不足可逐漸增加劑量。有時也可用苯二氮卓類如安定每天5～15mg，或阿普唑侖0.4mg，每天3次。該藥既有抗焦慮作用又有抗抑郁效應(yīng)。安定睡前5mg，或舒樂安定每晚2mg等，往往睡眠好轉(zhuǎn)后則情緒也容易改善。

　　4.認(rèn)知治療和行為治療效果滿意。認(rèn)知療法認(rèn)為患者的抑郁情緒繼發(fā)于不正確的非現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識。治療要點(diǎn)是改變他們的錯誤認(rèn)知，通過自我檢查、醫(yī)生幫助分析，提高患者心理認(rèn)知能力，糾正錯誤認(rèn)知，達(dá)到改善情緒狀況和應(yīng)付方式。行為療法是通過行為糾正和心理訓(xùn)練，轉(zhuǎn)變行為方式，改善社會適應(yīng)關(guān)系，提高精神衛(wèi)生水平，增強(qiáng)心理防衛(wèi)功能，達(dá)到治療目的。

　　本病雖屬慢性疾病，但臨床觀察表明，經(jīng)過針對性綜合治療，近期療效尚佳，絕大多數(shù)患者可緩解癥狀。如不積極治療，病程可遷延數(shù)年甚至十余年。

　　大多數(shù)患者病程較長，如其精神因素單一，無抑郁人格者，預(yù)后良好。但如病情反復(fù)，隨精神因素的影響而波動，具有抑郁人格障礙者，病情較遷延，預(yù)后欠佳。

抑郁性神經(jīng)癥的治療

　　抑郁性神經(jīng)癥的治療，主要為心理治療與藥物治療，其中心理治療有疏導(dǎo)治療、認(rèn)知治療、音樂治療、發(fā)泄療法等，有時集體心理治療效果會更好一些。

　　(1)心理治療：

　　支持性心理治療，了解患者抑郁性神經(jīng)癥的病因、性質(zhì)，消除患者的焦慮情緒，以正確的態(tài)度對待疾病，充分發(fā)揮患者的主動性與積極性，對配合醫(yī)生進(jìn)行治療有較大益處。近年來發(fā)展了一些新的治療技術(shù)，使療效明顯提高，其中較具影響的是認(rèn)知心理治療。該療法的指導(dǎo)思想是，病人的抑郁情緒發(fā)于不正確的非現(xiàn)實(shí)認(rèn)知，因此，治療的目標(biāo)在于改變患者的錯誤認(rèn)知，通過自我監(jiān)察、自我說理及自我強(qiáng)化，建立正確的認(rèn)知，情緒也隨之好轉(zhuǎn)。有些治療者更注重病人實(shí)際交往能力的缺陷及應(yīng)付功能的不足，采取各種更具針對性的心理治療，以增加患者的工作能力和社會適應(yīng)能力。

　　(2)藥物治療：

　　主要使用抗抑郁藥物。臨床常用的為三環(huán)類抗抑郁劑，因抑郁性神經(jīng)癥患者常伴焦慮與易激惹癥狀，故多用多慮平和阿米替林，劑量為75～150mg/日，分次服。對抑制性抑郁用丙咪嗪、氯丙咪嗪療效較好。

　　對三環(huán)類抗抑郁劑治療效果不佳者，可選用單胺氧化酶抑制劑，如苯乙肼60～ 90mg/日，分次服。但應(yīng)在停用三環(huán)類藥物3～5周后再用，以免引起嚴(yán)重副反應(yīng)。

　　苯二氮?ＦＤＤ６?類的阿普唑侖，既有抗抑郁作用，又有抗焦慮作用，對不能耐受三環(huán)類抗抑郁劑副作用者可選用此藥，每天劑量為1.2～2.4mg/日，分次服。

　　(3)電抽搐治療：

　　雖然抑郁性神經(jīng)癥無嚴(yán)重的自殺危險，但也不可輕視，故對少數(shù)有明顯消極癥狀者應(yīng)將電抽搐治療作為首選治療方法，在癥狀消除后，可口服藥物以維持療效。

抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥心理鑒別

　　　　抑郁性神經(jīng)癥

　　　　起病及病程

　　　　緩慢發(fā)病，80％以上病人持續(xù)兩年以上仍不痊愈，且至少有三分之二的時間處于抑郁狀態(tài)中。有明顯環(huán)境應(yīng)激、壓力影響。

　　　　人格

　　　　病前有抑郁性人格，例如缺乏自信或自尊，強(qiáng)求自我完美，對人過分依賴，對逆境易產(chǎn)生心境低落傾向。

　　　　癥狀

　　　　(1)自知力完好，生活自理好；

　　　　(2)興趣減退，但未喪失積極性和動機(jī)；

　　　　(3)失望但不絕望；

　　　　(4)自我評價低，但接受鼓勵與贊揚(yáng)；

　　　　(5)被動人際交往良好；

　　　　(6)有想死的念頭，但顧慮重重，留戀親人；

　　　　(7)無精神運(yùn)動性遲緩；

　　　　(8)睡眠障礙同神經(jīng)衰弱；

　　　　(9)抑郁癥狀無晨重夜輕現(xiàn)象；

　　　　⑽性欲減退不明顯；

　　　　⑾食欲輕微變化；

　　　　⑿認(rèn)知：注意力、思維力、聯(lián)想力、記憶力輕度下降。

　　　　

　　　　抑郁癥

　　　　起病及病程

　　　　緩慢發(fā)病，但80％以上病人2年內(nèi)痊愈，可反復(fù)發(fā)作多次。多無環(huán)境因素影響。

　　　　人格

　　　　病前人格基本健全。

　　　　癥狀

　　　　(1)重者自知力缺乏，生活自理困難；

　　　　(2)喪失動機(jī)和活動興趣，無愉快感；

　　　　(3)對前途絕望；

　　　　(4)自我評價過低、鼓勵與贊揚(yáng)不起作用；

　　　　(5)被動人際交往困難；

　　　　(6)反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭或多次自殺未遂；

　　　　(7)有精神運(yùn)動性遲緩(說話、動作慢)；

　　　　(8)失眠、早醒嚴(yán)重；

　　　　(9)抑郁癥狀有明顯的晨重夜輕現(xiàn)象；

　　　　⑽性欲減退或喪失；

　　　　⑾食欲明顯降低或體重減低3.5公斤以上；

　　　　⑿認(rèn)知力中度~重度障礙。

　　預(yù)防常識：

　　抑郁性神經(jīng)癥通常由心理事件引起，在疾病初期患者對事件常耿耿于懷，故此治療時要設(shè)法改變患者對事件的錯誤想法。病后患者伴憂郁情緒有眾多不合理觀念，如覺得不如人、自身無價值、成為他人的負(fù)擔(dān)、無前途等。對這些觀念需進(jìn)行矯正，通常采用認(rèn)知糾正技術(shù)。同時患者存在精神與體力的不足與疲勞感，可以通過喊叫等發(fā)泄方式振奮其精神及體能。藥物協(xié)助提高情緒對治療大有好處。抑郁性神經(jīng)癥經(jīng)過系統(tǒng)的認(rèn)知結(jié)合藥物等治療，可獲得理想效果。