關(guān)于抑郁性神經(jīng)癥問題
作者:佚名 文章來源:不詳 點(diǎn)擊數(shù):2630 更新時間:2016/1/7 22:16:11 熱
抑郁性神經(jīng)癥
定義和概述
抑郁性神經(jīng)癥又稱神經(jīng)癥性抑郁,是由社會心理因素引起的一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥,常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙,患者有治療要求,但無明顯的運(yùn)動性抑制或精神病情癥狀,生活不受嚴(yán)重影響。是一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥,常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。患者有治療要求,而無明顯的運(yùn)動性抑郁或精神病性癥狀,生活能力不受嚴(yán)重影響。本癥國際上通稱為“心境惡劣”。
據(jù)全國12地區(qū)神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病的患病率為3.1‰。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)精神科報告抑郁性神經(jīng)癥患者占精神科門診患者的21.2%,占神經(jīng)癥的70.6%。對某縣醫(yī)院門診的調(diào)查報告占神經(jīng)癥的27.8%,提示本病患病率較高。女性多見。
抑郁性神經(jīng)癥在西方國家中比較多見,這可能由于西方國家居民發(fā)現(xiàn)心情抑郁時就會找心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生請求診治。另一方面,許多西方學(xué)者,特別是美國,對有神經(jīng)癥的癥狀伴有抑郁情緒,認(rèn)為就可下抑郁性神經(jīng)癥的診斷。
病因和發(fā)病機(jī)理
1.遺傳起較重要作用。
家族史中患情感性障礙者比例較高,而且有其他心理疾病或不良心理衛(wèi)生問題的人也較多,約占30%。例如,神經(jīng)癥、人格障礙、酒精中毒、自殺等問題。
2.不良心理社會問題。
絕大多數(shù)患者可在起病時查到此類誘因,可視為誘發(fā)因素。
3.心理缺陷的致病基礎(chǔ)。
本癥患者存在人格缺陷問題。其突出的特征是自我評價低、缺乏自信、有較強(qiáng)的自卑感;遇到挫折困難容易悲觀失望,采取聽天由命、退避三舍的應(yīng)付策略;有依賴性和被動性,膽小怕事、軟弱、敏感等。許多病人經(jīng)過治療,雖然抑郁癥狀緩解,但上述人格特征依然存在,說明并非疾病癥狀或其后果。缺乏親密朋友和適當(dāng)?shù)纳鐣С郑瑢Ρ静〉陌l(fā)生和發(fā)展亦有一定關(guān)系。
致病因素
1.心理社會因素
本病常由心理社會因素所誘發(fā),如夫妻爭吵、離異、親人分別意外的傷殘、工作困難、人際關(guān)系緊張等,以及嚴(yán)重的軀體疾病等因素,使患者擔(dān)心、焦慮,以致發(fā)生抑郁、苦悶、沮喪。在正常人經(jīng)過疏導(dǎo),此種壓抑的情緒歷時短暫即消失。但抑郁性神經(jīng)癥患者抑郁維持時間較久,尤其抑郁人格障礙者更是如此。故抑郁性神經(jīng)癥患者病程緩慢遷延。有性格障礙者,其特征為情緒低落,寡言少語,喜歡沉思,精力不足,凡事均看得悲觀,回憶過去遣責(zé)自己,展望未來缺乏信心,面對現(xiàn)實(shí)困難重重。這些人明顯缺乏自信,有自睪感。
2.生物化學(xué)的改變
在抑郁性神經(jīng)癥很少證明有生物化學(xué)的改變。如腦內(nèi)去甲腎上腺素或5-羥色胺水平下降等。但由于抑郁性神經(jīng)癥仍能為抗抑郁治療而改善。故抗抑郁劑治療抑郁性神經(jīng)癥患者機(jī)理,也有待探討。
疾病類型
情緒障礙:
患者心境不良,情緒消沉,或焦慮、煩躁、坐立不安;對日常活動喪失興趣,喪失愉快感,整日愁眉苦臉,憂心忡忡;精力減退,常常感到持續(xù)性疲乏;認(rèn)為活著沒有意思,嚴(yán)重者感到絕望無助,生不如死,度日如年,大部分患者有著結(jié)束自己生命的意念,有的曾說過“要不是因?yàn)楦改浮⑵迌海缫蚜藚s此生”。其中也確有付諸行動,造成不良后果的,手段也很殘忍。
思維緩慢及自我評價降低:
表現(xiàn)思考能力下降,患者常常感到思維變慢了,腦子不好使了,各方面能力都下降了,常常自疚自責(zé),自我評價過低,明明學(xué)習(xí)工作很好,卻對自己事事不滿意,將自己過去的一些小錯誤、小毛病都說成是滔天大罪,甚至認(rèn)為自己罪該萬死,是導(dǎo)致自殺、自殘的主要因素。
精神運(yùn)動遲緩:
患者精神運(yùn)動明顯抑制,聯(lián)想困難,言語減少,語音低沉,行動緩慢。有時閉門獨(dú)處,淡漠親情,無力學(xué)習(xí)、工作,不能料理家務(wù),嚴(yán)重者不語、不動、不吃、不喝。
其他癥狀:
患者常常出現(xiàn)食欲、性欲明顯減退,明顯消瘦,體重減輕;失眠嚴(yán)重,多數(shù)入睡困難,惡夢易醒,早醒,醒后無法入睡,抑郁癥常表現(xiàn)晨重夜輕的規(guī)律。
伴隨癥狀:
情緒反應(yīng)不僅表現(xiàn)在心境上,而且總是伴有機(jī)體的某些變化,如口干、便秘、消化不良、胃腸功能減弱,或全身不定部位的疼痛,有時因軀體癥狀突出而掩蓋了抑郁癥狀,造成一時誤診。
抑郁癥的癥狀因人而異,根據(jù)臨床嚴(yán)重程度可有輕度、中度、重度抑郁不等。在我國,許多抑郁癥患者諱疾忌醫(yī),出現(xiàn)了癥狀而不到專科醫(yī)院就診,以致貽誤了治療,釀成苦果。因此,出現(xiàn)上述癥狀持續(xù)不能緩解的人,應(yīng)立即到專科醫(yī)院就診,明確診斷及時治療,早日康復(fù),重歸社會。
臨床表現(xiàn)
1.呈情緒低落狀態(tài)。
本病在外表上不一定有明顯的異常表現(xiàn),也無抑郁癥那樣悲痛欲絕、消極憂愁的癥狀。多數(shù)患者不經(jīng)細(xì)致檢查,無法看出有什么問題。但是患者絕大多數(shù)皆有持久性情緒低落和不愉快的內(nèi)心體驗(yàn)。多數(shù)病人訴述自己大部分時間的情緒是低落的,高興不起來。自覺心情壓抑、沮喪、憂愁、苦悶、悲痛、無精打采。對日常活動(工作、學(xué)習(xí)、生活、家務(wù)、業(yè)余愛好和娛樂活動等)缺乏興趣和活力。對周圍環(huán)境冷淡,缺乏積極社交活動的情趣。但是患者并非整天處于情緒低落狀態(tài),在日常生活中可以表露出正常人喜怒哀樂的情緒變化,但是總的心理傾向是孤獨(dú)、空虛、憂郁和悲傷。多數(shù)病人用"抑郁寡歡"、"沉悶空虛"、"凄涼失望"、"孤獨(dú)無生活樂趣"等詞匯描述自己的內(nèi)心體驗(yàn)。不少人表現(xiàn)出"內(nèi)苦外樂"的矛盾情緒狀態(tài),使他人看不到其真實(shí)的心理狀態(tài)(也稱微笑型抑郁癥)。哭泣是常見的癥狀表現(xiàn),一般來說,暗泣多于痛哭流涕。
2.認(rèn)知障礙。
情感是人心理活動的"染色劑",人的一切心理行為無不打上情感色彩的"烙印"。因此,情緒低落必然導(dǎo)致認(rèn)識功能的障礙。具體表現(xiàn)為"憂郁性認(rèn)識三聯(lián)征"--對自身、對現(xiàn)在和對未來曲解等認(rèn)識障礙。其特點(diǎn)是自我評價過低,自責(zé)自罪,消沉悲觀,優(yōu)柔寡斷,思維遲鈍,自慚形穢,言行消極,對人生和前途充滿消極情緒,感到生活毫無意義。
3.意志行為能力低下。
自覺懶散無力,精神不振,反應(yīng)緩慢,對學(xué)習(xí)、工作缺乏信心,效率低下。意志行為退縮,缺乏動力和活力。對日常事務(wù)感到厭倦和無意義,盡量回避社交應(yīng)酬和擔(dān)負(fù)責(zé)任,甚至日常家務(wù)、吃飯、吃藥等最簡單的任務(wù)都難以完成。不愿主動與他人交往,但是被動接觸良好。
4.軀體癥狀。
表現(xiàn)為全身疲乏,缺乏體力和精力,常有胸悶、心悸、腹部不適、食欲不振、便秘、月經(jīng)不調(diào)、陽痿、性欲減退等。睡眠障礙較為突出,失眠、難以入睡、早醒、多夢等是常見癥狀。不少人伴有疑病觀念和軀體不適癥狀。
5.自殺。
雖不如抑郁癥嚴(yán)重,但是大多數(shù)患者有消極觀念,聲稱“活著不如死去”。少數(shù)重癥患者有自殺的危險性,必須高度警惕。
6.特點(diǎn)
抑郁性神經(jīng)癥具有一般神經(jīng)癥的特點(diǎn),本癥臨床特征就是持續(xù)性的心境惡劣。不少患者是在不良心理社會因素下起病的,這一點(diǎn)與內(nèi)源性抑郁癥在無重要心理因素影響下起病不同。
本病表現(xiàn)的抑郁程序較輕,很少發(fā)展到嚴(yán)重程序,但患者描述卻生動具體。如患者常訴心情不暢,消沉,沮喪,看事物猶如戴著一副墨鏡一樣,周圍一片暗淡之感;對工作無興趣,無熱情,缺秒信心,對未來悲觀失望,常感精神不振、疲乏。有些患者有輕生念頭。這種抑郁情緒隨著時間、地點(diǎn)生活會步同而有所改變,波動性大,但大部分時間是抑郁。盡管如此,工作,學(xué)習(xí)和生活無明顯異常,故往往與環(huán)境保持良好接觸,人們常不認(rèn)為是抑郁癥。
診斷鑒別
本病表現(xiàn)的抑郁程序較輕,很少發(fā)展到嚴(yán)重程序,但患者描述卻生動具體。如患者常訴心情不暢,消沉,沮喪,看事物猶如戴著一副墨鏡一樣,周圍一片暗淡之感;對工作無興趣,無熱情,缺秒信心,對未來悲觀失望,常感精神不振、疲乏。有些患者有輕生念頭。這種抑郁情緒隨著時間、地點(diǎn)生活會步同而有所改變,波動性大,但大部分時間是抑郁。盡管如此,工作,學(xué)習(xí)和生活無明顯異常,故往往與環(huán)境保持良好接觸,人們常不認(rèn)為是抑郁癥。
抑郁癥狀的同時可伴有軀體癥狀如頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀,常不能查出這些疼痛的原因。此外尚有植物神經(jīng)功能障礙,如胃部不適,腹瀉或便秘及失眠等。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)精神科統(tǒng)計約30%的病人伴不同程度的焦慮,12%的患者伴心煩易激惹。約有1/3以上的患者有自責(zé)傾向,3/4的患者感到生活無意義,對前途悲觀,少數(shù)患者曾萌生過自殺念頭。有些患者有疑病性感覺。但無明顯早醒,晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面改變的癥狀。
1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.以持久的輕度至中度的抑郁為主要臨床象伴有以下癥狀中至少三項(xiàng):
(1)興趣減退,但未喪失;
(2)對前途悲觀失望,但不絕望;
(3)自覺疲乏無力,或精神不振;
(4)自我評價下降但愿接受鼓勵和贊揚(yáng);
(5)不愿主動與人交往,但被動接觸良好,愿接受同情與支持;
(6)有想死的念頭,但又顧慮重重;
(7)自覺病情嚴(yán)重難治,但又主動求治,希望能治好。
3.無下列各項(xiàng)癥狀的任何一項(xiàng):
(1)明顯的精神運(yùn)動性抑制;
(2)早醒和癥狀晝重夜輕;
(3)嚴(yán)重的內(nèi)疚或自罪;
(4)持續(xù)食欲減退和明顯體重減輕(并非軀體疾病所致);
(5)不止一次的自殺未遂;
(6)生活不能自理;
(7)幻覺或妄想;
(8)自知力嚴(yán)重缺損。
4.病程至少2年,全部病程中大部分時間心境低落,如有正常歇期,每次最長不超過兩月。
由于抑郁癥狀可在許多疾病中出現(xiàn),故應(yīng)與下列疾病相鑒別。
1.情感性精神障礙抑郁發(fā)作 又稱內(nèi)源性抑郁癥,無明顯心理社會因素而起病,病情較重,常為精神運(yùn)動遲滯;抑郁癥狀時可伴有精神病性癥狀,如妄想、幻覺、自罪自責(zé);尚有生物學(xué)方面改變,如抑郁情緒常有晝重夜輕的節(jié)律改變,早醒性失眠,非軀體因素所致明顯體重下降;嚴(yán)重的自殺企圖或自殺未遂的歷史及家庭史,既往的雙相發(fā)作史,或3次的單相抑郁發(fā)作史,易與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別。
2.神經(jīng)衰弱 有時有抑郁癥狀,但神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)為主要以興奮與易疲乏為特征,抑郁癥狀不是首發(fā)癥狀,而是繼發(fā)性癥狀,很少有興趣減退、輕生觀念、自我評價過低等,抑郁不是持久的情緒低落,易于識別。
3.精神分裂癥 常有特殊的思維障礙和常見癥狀如幻覺和妄想,盡管伴有抑郁癥狀,也不難與抑郁性神經(jīng)癥狀相鑒別。
4.焦慮癥 常伴抑郁癥狀,鑒別困難,有人甚至稱為焦慮抑郁綜合征。但首先分清誰是原發(fā)癥狀頗為重要。焦慮癥以焦慮癥狀為主。如果有時有急性焦慮發(fā)作,或參考焦慮、抑郁量表的測試結(jié)果,則更易與抑郁性神經(jīng)癥鑒別。
防治措施
1.遵循神經(jīng)癥防治原則,以心理治療為主,輔以抗郁劑治療。消除致病的各種不良心理社會因素至關(guān)重要,如正確解決擇業(yè)、進(jìn)步、家庭、工作、戀愛、婚姻等心理矛盾。
2.盡量擺脫誘發(fā)本病的環(huán)境因素,必要時調(diào)換工作和生活環(huán)境,放棄過高的人生追求,幫助和指導(dǎo)患者正確地對待現(xiàn)實(shí)生活,保持心理平衡。
3.應(yīng)用抗郁藥物。以阿米替林、多慮平為代表的三環(huán)類抗郁劑,是目前臨床頗為常用的抗郁藥物,效果不錯。前者副作用稍多些,但大多數(shù)病人能夠耐受,安全有效。第三代抗郁藥以麥普替林為代表的四環(huán)類抗郁劑,效果確切,副作用很少,深受廣大病員歡迎。但是由于目前藥物價格頗高,一般作為第二線備用藥物。抗郁劑的有效性已為國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐所證實(shí)。抗郁劑臨床治療效果不佳的常見原因是劑量不足和療程不夠長,以及患者因缺乏信心而自行中斷治療。
一般用三環(huán)類抗抑郁劑,如阿米替林和多慮平,阿米替林每天50~100mg,多慮平每晚睡前50mg。用藥宜注意因人而異,如劑量不足可逐漸增加劑量。有時也可用苯二氮卓類如安定每天5~15mg,或阿普唑侖0.4mg,每天3次。該藥既有抗焦慮作用又有抗抑郁效應(yīng)。安定睡前5mg,或舒樂安定每晚2mg等,往往睡眠好轉(zhuǎn)后則情緒也容易改善。
4.認(rèn)知治療和行為治療效果滿意。認(rèn)知療法認(rèn)為患者的抑郁情緒繼發(fā)于不正確的非現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識。治療要點(diǎn)是改變他們的錯誤認(rèn)知,通過自我檢查、醫(yī)生幫助分析,提高患者心理認(rèn)知能力,糾正錯誤認(rèn)知,達(dá)到改善情緒狀況和應(yīng)付方式。行為療法是通過行為糾正和心理訓(xùn)練,轉(zhuǎn)變行為方式,改善社會適應(yīng)關(guān)系,提高精神衛(wèi)生水平,增強(qiáng)心理防衛(wèi)功能,達(dá)到治療目的。
本病雖屬慢性疾病,但臨床觀察表明,經(jīng)過針對性綜合治療,近期療效尚佳,絕大多數(shù)患者可緩解癥狀。如不積極治療,病程可遷延數(shù)年甚至十余年。
大多數(shù)患者病程較長,如其精神因素單一,無抑郁人格者,預(yù)后良好。但如病情反復(fù),隨精神因素的影響而波動,具有抑郁人格障礙者,病情較遷延,預(yù)后欠佳。
抑郁性神經(jīng)癥的治療
抑郁性神經(jīng)癥的治療,主要為心理治療與藥物治療,其中心理治療有疏導(dǎo)治療、認(rèn)知治療、音樂治療、發(fā)泄療法等,有時集體心理治療效果會更好一些。
(1)心理治療:
支持性心理治療,了解患者抑郁性神經(jīng)癥的病因、性質(zhì),消除患者的焦慮情緒,以正確的態(tài)度對待疾病,充分發(fā)揮患者的主動性與積極性,對配合醫(yī)生進(jìn)行治療有較大益處。近年來發(fā)展了一些新的治療技術(shù),使療效明顯提高,其中較具影響的是認(rèn)知心理治療。該療法的指導(dǎo)思想是,病人的抑郁情緒發(fā)于不正確的非現(xiàn)實(shí)認(rèn)知,因此,治療的目標(biāo)在于改變患者的錯誤認(rèn)知,通過自我監(jiān)察、自我說理及自我強(qiáng)化,建立正確的認(rèn)知,情緒也隨之好轉(zhuǎn)。有些治療者更注重病人實(shí)際交往能力的缺陷及應(yīng)付功能的不足,采取各種更具針對性的心理治療,以增加患者的工作能力和社會適應(yīng)能力。
(2)藥物治療:
主要使用抗抑郁藥物。臨床常用的為三環(huán)類抗抑郁劑,因抑郁性神經(jīng)癥患者常伴焦慮與易激惹癥狀,故多用多慮平和阿米替林,劑量為75~150mg/日,分次服。對抑制性抑郁用丙咪嗪、氯丙咪嗪療效較好。
對三環(huán)類抗抑郁劑治療效果不佳者,可選用單胺氧化酶抑制劑,如苯乙肼60~ 90mg/日,分次服。但應(yīng)在停用三環(huán)類藥物3~5周后再用,以免引起嚴(yán)重副反應(yīng)。
苯二氮?FDD6?類的阿普唑侖,既有抗抑郁作用,又有抗焦慮作用,對不能耐受三環(huán)類抗抑郁劑副作用者可選用此藥,每天劑量為1.2~2.4mg/日,分次服。
(3)電抽搐治療:
雖然抑郁性神經(jīng)癥無嚴(yán)重的自殺危險,但也不可輕視,故對少數(shù)有明顯消極癥狀者應(yīng)將電抽搐治療作為首選治療方法,在癥狀消除后,可口服藥物以維持療效。
抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥心理鑒別
抑郁性神經(jīng)癥
起病及病程
緩慢發(fā)病,80%以上病人持續(xù)兩年以上仍不痊愈,且至少有三分之二的時間處于抑郁狀態(tài)中。有明顯環(huán)境應(yīng)激、壓力影響。
人格
病前有抑郁性人格,例如缺乏自信或自尊,強(qiáng)求自我完美,對人過分依賴,對逆境易產(chǎn)生心境低落傾向。
癥狀
(1)自知力完好,生活自理好;
(2)興趣減退,但未喪失積極性和動機(jī);
(3)失望但不絕望;
(4)自我評價低,但接受鼓勵與贊揚(yáng);
(5)被動人際交往良好;
(6)有想死的念頭,但顧慮重重,留戀親人;
(7)無精神運(yùn)動性遲緩;
(8)睡眠障礙同神經(jīng)衰弱;
(9)抑郁癥狀無晨重夜輕現(xiàn)象;
⑽性欲減退不明顯;
⑾食欲輕微變化;
⑿認(rèn)知:注意力、思維力、聯(lián)想力、記憶力輕度下降。
抑郁癥
起病及病程
緩慢發(fā)病,但80%以上病人2年內(nèi)痊愈,可反復(fù)發(fā)作多次。多無環(huán)境因素影響。
人格
病前人格基本健全。
癥狀
(1)重者自知力缺乏,生活自理困難;
(2)喪失動機(jī)和活動興趣,無愉快感;
(3)對前途絕望;
(4)自我評價過低、鼓勵與贊揚(yáng)不起作用;
(5)被動人際交往困難;
(6)反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭或多次自殺未遂;
(7)有精神運(yùn)動性遲緩(說話、動作慢);
(8)失眠、早醒嚴(yán)重;
(9)抑郁癥狀有明顯的晨重夜輕現(xiàn)象;
⑽性欲減退或喪失;
⑾食欲明顯降低或體重減低3.5公斤以上;
⑿認(rèn)知力中度~重度障礙。
預(yù)防常識:
抑郁性神經(jīng)癥通常由心理事件引起,在疾病初期患者對事件常耿耿于懷,故此治療時要設(shè)法改變患者對事件的錯誤想法。病后患者伴憂郁情緒有眾多不合理觀念,如覺得不如人、自身無價值、成為他人的負(fù)擔(dān)、無前途等。對這些觀念需進(jìn)行矯正,通常采用認(rèn)知糾正技術(shù)。同時患者存在精神與體力的不足與疲勞感,可以通過喊叫等發(fā)泄方式振奮其精神及體能。藥物協(xié)助提高情緒對治療大有好處。抑郁性神經(jīng)癥經(jīng)過系統(tǒng)的認(rèn)知結(jié)合藥物等治療,可獲得理想效果。
